Le cabinet

L'ergothérapie

Notre équipe

Contactez-nous

• Lors d'un premier contact téléphonique ou par mail, il vous sera demandé les diverses informations concernant le dossier du patient comptes rendus médicaux et ou paramédicaux en votre possession

• Une prescription médicale est OBLIGATOIRE pour une prise en charge en ergothérapie.

Les coordonnées administratives sont nécessaires aux membres du cabinet d'ergothérapie, pour l'ouverture d'un dossier administratif et pour l'édition de devis pour un bilan et/ ou des séances à venir. Ce(s) devis vous seront transmis par mail ou par courrier postal.

A ce jour, nous ne sommes plus en capacité de prendre en charge les demandes (bilans et suivis) en dehors du secteur détaillé sur la carte ci-dessous.

Formulaire de contact
Patient MINEUR

Nom du patient*

Ce champ est obligatoire

Prénom du patient*

Ce champ est obligatoire

Date de naissance du patient*

Ce champ est obligatoire

Numéro de sécurité sociale*

Ce champ est obligatoire

Classe*

Ce champ est obligatoire

Lieu de scolarisation*

Ce champ est obligatoire

Autorité parentale partagée

Autorité parentale principale

Nom et Prénom du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Numéro de téléphone du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Adresse mail du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Adresse du domicile du représentant légal 1*

Ce champ est obligatoire

Nom et Prénom du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Numéro de téléphone du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Adresse mail du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Adresse du domicile du représentant légal 2*

Ce champ est obligatoire

Demande de bilan

Demande de suivi

Demande de devis uniquement (dossier CPAM, MDPH, mutuelle, etc)

Demande de renseignements ou autres

Explication en quelques mots de l'objet de votre demande*

Ce champ est obligatoire

Je certifie que les données transmises sont exactes*

Ce champ est obligatoire

En cochant cette case, j'assure que tous les responsables légaux sont en accord avec cette demande.*

Ce champ est obligatoire

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

Ce champ est obligatoire

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

Ce champ est obligatoire

* Indique les champs obligatoires

Une erreur s'est produite lors de l'envoi de votre message. Veuillez réessayer.

Merci d'avoir rempli le formulaire. Nous traiterons votre demande et vous recontacterons prochainement. Bonne journée, Le cabinet d'ergothérapie Isergo Act'

Formulaire de contact
Patient MAJEUR

Mme

Nom du patient*

Ce champ est obligatoire

Prénom du patient*

Ce champ est obligatoire

Date de naissance du patient*

Ce champ est obligatoire

Numéro de sécurité sociale*

Ce champ est obligatoire

Numéro de téléphone du patient*

Ce champ est obligatoire

Adresse mail du patient

L'adresse électronique n'est pas valide

Adresse du domicile du patient*

Ce champ est obligatoire

Demande de bilan

Demande de suivi

Demande de devis pour dossier CPAM/MDPH uniquement

Demande de renseignement ou autres

Explication en quelques mots de l'objet de votre demande*

Ce champ est obligatoire

Je certiFie que les données transmises sont exactes*

Ce champ est obligatoire

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

Ce champ est obligatoire

* Indique les champs obligatoires

Une erreur s'est produite lors de l'envoi de votre message. Veuillez réessayer.

Merci d'avoir rempli le formulaire. Nous traiterons votre demande et vous recontacterons prochainement. Bonne journée, Le cabinet d'ergothérapie Isergo Act'

E-mail: contact@isergoact.fr

Adresse : 15 place du Château 38690 LE GRAND LEMPS

Nous avons besoin de votre accord pour charger cette carte

Nous utilisons un service tiers pour incorporer le contenu de la carte qui a accès aux données sur votre entreprise. Veuillez consulter les détails dans la politique de confidentialité et accepter le service pour afficher la carte.